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共済金請求 受付フォーム

 このたびのご傷病に対し、心よりお見舞い申し上げます。
 共済金請求に必要な書類は傷病の原因や状況により異なりますので、以下の受付に関する留意事項をご確認のうえ、ご入力ください。
 受付フォームを送信いただいた後、1週間程度で必要な書類がお手元に到着します。(当組合の休業日を除きます。)
 なお、お支払い対象になるか迷われた場合や、送信後1週間以上経過しても書類が到着しない場合等、ご不明な点がございましたら、 中央大学生活協同組合 共済・保険係 0120-74-3040 (受付時間:中大生協多摩店営業時間に準ずる)までご連絡、またはご来店をお願いします。


以下のご請求の場合は、本フォームよりご請求いただけません。
中央大学生協 共済・保険係( 0120-74-3040 )までお問い合わせください。

◎学生・こども総合保険の補償部分(賠償責任保険金、学業費用補償保険金等)

受付に関する留意事項

次の内容をご了承いただけましたら、画面下部の「同意する」ボタンをクリックしださい。

  • この受付フォームは事故報告の一次受付であり、共済金の請求は完了しておりません。必ず、後日お届けする必要書類をご確認のうえ、お手続きいただくようお願いいたします。
  • ご入力いただいた内容に関して、確認のご連絡をさせていただく場合がございます。
  • 入院・通院された場合で、現在治療中の方につきましては、退院または治療終了の目途がたってから送信いただくようお願いします。(入院・通院期間によりお送りする書類が異なる場合があるためです。)
  • ご提供いただきました個人情報については、本請求手続きの目的以外の利用は一切いたしません。

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